BioD

La classificazione MEST-C nei pazienti affetti da nefropatia da IgA (IgAN) distingue le lesioni renali attive, cioè l'ipercellularità endocapillare (E1) e le lesioni proliferative extracapillari (C1-C2), dalle lesioni croniche, cioè l'atrofia tubulare e la fibrosi interstiziale (T1, T2). Nella pratica clinica, è noto che i pazienti con lesioni renali attive, dimostrate con la biopsia renale, sono più facilmente responsivi alla terapia immunosoppressiva rispetto a quelli con lesioni croniche; questi ultimi non devono pertanto ricevere tali trattamenti. Tuttavia questo approccio terapeutico non è stato finora formalmente esplorato nei trials randomizzati controllati (RCT). Per questo motivo abbiamo disegnato lo studio CLIgAN in cui i pazienti con IgAN, diagnosticata mediante biopsia renale, in base alla presenza delle lesioni renali attive o croniche saranno randomizzati in due separati RCT e riceveranno differenti trattamenti.
Il presente studio osservazionale è stato disegnato per i pazienti con IgAN che non soddisfano i criteri di inclusione dello studio CLIgAN. Essi saranno trattati e seguiti con un attento follow-up, in accordo alle linee guida KDIGO 2021 per le malattie glomerulari e al Core Curriculum 2021 in IgA nephropathy. I nefrologi partecipanti allo studio potranno trattare i pazienti arruolati nello studio osservazionale in base alle loro opinioni ed esperienza clinica. Tuttavia una lista di vari trattamenti viene suggerita nel presente documento. E' molto importante che i farmaci somministrati e gli esami clinici, strumentali e di laboratorio vengano attentamente riportati nel "Case Report Form” dello studio.

Criteri d'inclusione

Soggetti di sesso maschile o femminile d'età < o > 75 anni.
Pazienti affetti da IgAN diagnosticata mediante biopsia renale con lesioni attive (E1 e/o C1) o lesioni croniche (T1,2) o moderate (M1, S1, E0, T0, C0).
eGFR < o > 30 ml/min/1.73 m2 e proteinuria 24 ore < o > 0.5 g.
Consenso informato scritto.

TerapIA SuggeRITA NEI PAZIENTI ADULTI CON IgAN (età compresa tra 18 e 75 anni (Diapositiva 1)

Presenza di lesioni renali attive alla biopsia renale

Fenotipo A1. eGFR < 30 ml/min/1.73 m2, proteinuria 24 ore < 0.5 g e/o presenza di ipertensione: terapia di supporto, inclusa la somministrazione di RASB (ACEi or ARB).
Fenotipo A2. eGFR < 30 ml/min/1.73 m2 in soggetti con precedente eGFR > 30 ml/min/1.73 m2, proteinuria 24 ore < or > 0.5 g e/o presenza di ipertensione: Terapia di supporto, inclusa terapia con RASB (ACEi or ARB). In presenza di pregresso eGFR >30 ml/min/ 1.73 m2 si possono somministrare corticosteroidi.
Fenotipo A3. eGFR > 30 ml/min/1.73 m2, 24 hour proteinuria 24 ore < 0.5 g e/o presenza di ipertensione: terapia di supporto, inclusa terapia con RASB (ACEi or ARB).
Fenotipo A4. eGFR > 30 ml/min/1.73 m2, proteinuria 24 ore > 0.5 g e/o presenza di ipertensione: Arruolamento nel RCT 1 (studio ACIgAN).
Nota bene n. 1. Nei pazienti adulti i corticosteroidi saranno somministrati nella seguente modalità: trattamento con un ciclo di tre boli di metilprednisolone [come braccio sperimentale del RCT ACIgAN, 1000 mg nel primo giorno e quindi il 50% della dose nei successivi due giorni, seguiti da prednisone orale (0.5 mg/kg/peso corporeo) a giorni alterni fino alla fine del mese, da ripetere per 3 mesi consecutivi]. La profilassi antibiotica per lo Pneumocystis Pneumonia deve essere effettuata.

Presenza di lesioni croniche o moderate alla biopsia renale
Fenotipo A5. eGFR < 30 ml/min/1.73 m2, proteinuria 24 ore < 0.5 g e/o presenza di ipertensione: terapia di supporto, inclusa terapia con RASB (ACEi o ARB).
Fenotipo A6. eGFR < 30 ml/min/1.73 m2, proteinuria 24 ore > 0.5 g e/o presenza di ipertensione: terapia di supporto e terapia RASB (ACEi o ARB). Aggiungere Dapaglifozina.
Fenotipo A7. eGFR > 30 ml/min/1.73 m2, proteinuria 24 ore < 0.5 g e/o presenza di ipertensione: terapia di supporto, inclusa terapia con RASB (ACEi o ARB).
Fenotipo A8. eGFR > eGFR > 30 ml/min/1.73 m2, proteinuria 24 ore > 0.5 g e/o presenza di ipertensione: arruolamento nel RCT 2 (studio CHRONIgAN)

TERAPIA SuggeRITA NEI PAZIENTI CON IgAN CON LESIONI ATTIVE crescenticHE (C2) (Diapositiva 2)
Presenza di semilune cellulari/fibrocellulari (C2) alla biopsia renale nei pazienti adulti
Fenotipo B1. eGFR < 30 ml/min/1.73 m2, proteinuria 24 ore < 0.5 g e/o presenza di ipertensione: corticosteroidi in associazione a Micofenolato Mofetil e terapia con RASB (ACEi o ARB).
Fenotipo B2. eGFR < 30 ml/min/1.73 m2, in soggetti con precedente eGFR > 30 ml/min/1.73 m2 , proteinuria 24 ore < o > 0.5 g e/o presenza di ipertensione: corticosteroidi in associazione a Micofenolato Mofetil e terapia con RASB (ACEi o ARB).
Fenotipo B3. eGFR > 30 ml/min/1.73 m2, proteinuria 24 ore < 0.5 g e/o presenza di ipertensione: corticosteroidi in associazione a Micofenolato Mofetil e terapia con RASB (ACEi o ARB). Fenotipo B4. eGFR > 30 ml/min/1.73 m2, proteinuria 24 ore > 0.5 g and e/o presenza di ipertensione: Corticosteroidi in associazione a Micofenolato Mofetil e terapia con RASB (ACEi or ARB).
Fenotipo B4. eGFR > 30 ml/min/1.73 m2, 24 hour proteinuria > 0.5 g and and/or presence of hypertension: corticosteroids combined with Mycophenolate Mofetil and RASB therapy (ACEi or ARB).
Nota n. 2. Nei pazienti adulti (B1-B4) la terapia immunosopprressiva sarà somministrata nella seguente modalità: trattamento con un ciclo di tre boli di metilprednisolone [come braccio sperimentale del RCT ACIgAN, 1000 mg nel primo giorno e quindi il 50% della dose nei successivi due giorni, seguiti da prednisone orale (0.5 mg/kg/peso corporeo) a giorni alterni fino alla fine del mese, da ripetere per 3 mesi consecutivi] in associazione a Micofenolato Mofetil (dose iniziale, 1.5 g/die per 12 mesi, dose di mantenimento 0.75-1.0 g/die per almeno 6 mesi) e a RASBs (ACEi or ARB). La profilassi antibiotica per lo Pneumocystis Pneumonia deve essere effettuata.

Presenza di semilune cellulari/fibrocellulari (C2) alla biopsia renale nei pazienti anziani
Fenotipo B5. eGFR < 30 ml/min/1.73 m2, proteinuria 24 ore < 0.5 g e/o presenza di ipertensione: corticosteroidi in associazione a Micofenolato Mofetil e terapia con RASB (ACEi o ARB).
Fenotipo B6. eGFR < 30 ml/min/1.73 m2, in soggetti con precedente eGFR > 30 ml/min/1.73 m2 , proteinuria 24 ore < o > 0.5 g e/o presenza di ipertensione: corticosteroidi in associazione a Micofenolato Mofetil e terapia con RASB (ACEi o ARB).
Fenotipo B7. eGFR > 30 ml/min/1.73 m2, proteinuria 24 ore < 0.5 g and e/o presenza di ipertensione: corticosteroidi in associazione a Micofenolato Mofetil e terapia con RASB (ACEi o ARB).
Fenotipo B8. eGFR > 30 ml/min/1.73 m2, proteinuria 24 ore > 0.5 g e/o presenza di ipertensione: corticosteroidi in associazione a Micofenolato Mofetil e terapia con RASB (ACEi o ARB).
Footnote No. 3. Nei pazienti anziani (B5-B8) la terapia immunosoppressiva sarà somministrata nella seguente modalità: trattamento con un ciclo di tre boli ridotti di metilprednisolone [come braccio sperimentale del RCT ACIgAN, ma dose ridotta, 500 mg nel primo giorno e quindi il 50% della dose nei successivi due giorni, seguiti da prednisone orale (0.4 mg/kg/peso corporeo) a giorni alterni fino alla fine del mese, da ripetere per 3 mesi consecutivi] in associazione a Micofenolato Mofetil (dose iniziale, 1.0 g/die per 12 mesi, dose di mantenimento 0.5 g/die per almeno 6 mesi) e a RASBs (ACEi or ARB). La profilassi antibiotica per lo Pneumocystis Pneumonia deve essere effettuata.
TERAPIA SuggeRITA NEI PAZIENTI ANZIANI CON IgAN (età >75 anni) (Diapositiva 3)
Pazienti anziani con lesioni renali attive
Fenotipo C1. eGFR < 30 ml/min/1.73 m2, proteinuria 24 ore < 0.5 g e/o presenza di ipertensione: terapia di supporto, inclusa cauta terapia con RASB (ACEi o ARB).
Fenotipo C2. eGFR < 30 ml/min/1.73 m2, in soggetti con precedente eGFR > 30 ml/min/1.73 m2, proteinuria 24 ore < o > 0.5 g e/o presenza di ipertensione: cauta terapia con RASB (ACEi o ARB) e corticosteroidi.
Fenotipo C3. eGFR > 30 ml/min/1.73 m2, proteinuria 24 ore < 0.5 g e/o presenza di ipertensione: completa terapia di supporto, inclusa cauta terapia con RASB (ACEi o ARB).
Fenotipo C4. eGFR > 30 ml/min/1.73 m2, proteinuria 24 ore > 0.5 g e/o presenza di ipertensione: aauta terapia con RASB (ACEi o ARB) e corticosteroidi.
Nota n. 4. Corticosteroidi nei pazienti anziani. Una dose ridotta di prednisone può essere utilizzata: 0.4 mg/kg/peso corporeo al giorno (massimo 32 mg/die) per 2 mesi e quindi graduale riduzione della dose di 5 mg/die ogni mese per 4 mesi. La profilassi antibiotica per lo Pneumocystis Pneumonia deve essere effettuata.

Pazienti anziani con lesioni renali croniche o moderate
Fenotipo C5.eGFR < 30 ml/min/1.73 m2, proteinuria 24 ore < 0.5 g e/o presenza di ipertensione: terapia di supporto e RASB (ACEi o ARB).
PFenotipo C6.eGFR < 30 ml/min/1.73 m2, proteinuria 24 ore > 0.5 g e/o presenza di ipertensione: cauto trattamento (come braccio sperimentale di CHRONIgAN) con Dapaglifozina e RASB (ACEi o ARB).
Fenotipo C7.eGFR > 30 ml/min/1.73 m2, proteinuria 24 ore < 0.5 g e/o presenza di ipertensione: terapia di supporto e RASB (ACEi o ARB).
Fenotipo C8.eGFR > 30 ml/min/1.73 m2, proteinuria 24 ore > 0.5 g e/o presenza di ipertensione and/or presence of hypertension: cauto trattamento (come braccio sperimentale di CHRONIgAN) con Dapaglifozina e RASB (ACEi o ARB).
Nota n. 5. Gli ACEi or ARB devono essere titolati alla dose massima giornaliera tollerata; tuttavia i pazienti non possono prendere i RASB e i diuretici se sono a rischio di una deplezione della volemia a causa di una malattia intercorrente.
La Dapagliflozina sarà somministrata solo in presenza di un eGFR ≥ 20 ml/min/1.73 m2